Como Funciona a Coparticipação em Plano de Saúde

A coparticipação em plano de saúde é uma modalidade de contratação em que o beneficiário paga um valor de mensalidade mais baixo, mas arca com uma parte dos custos a cada vez que utiliza determinados serviços de saúde, como consultas, exames, internações ou outros procedimentos. É como se fosse uma divisão de custos entre a operadora e o segurado.

Como Funciona na Prática

Ao contrário dos planos "sem coparticipação", onde o usuário paga uma mensalidade fixa e tem acesso ilimitado aos serviços cobertos (dentro das carências), no plano com coparticipação, há um valor adicional a ser pago a cada uso.

Esse valor adicional pode ser de duas formas:

• Percentual do custo: O mais comum é um percentual sobre o valor do serviço utilizado. Por exemplo, se uma consulta custa R100eacoparticipac\c​a~oeˊde3030 por aquela consulta, além da mensalidade.
• Valor fixo: Em alguns casos, especialmente para consultas ou atendimentos de pronto-socorro, a operadora pode cobrar um valor fixo predeterminado por cada uso.

Importante: A cobrança da coparticipação não é feita no momento do atendimento na maioria dos casos. Os valores são acumulados e cobrados posteriormente, geralmente na fatura do mês seguinte ou por meio de um boleto à parte.

Regras e Limites da ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece regras para a coparticipação do plano de saúde, visando proteger o consumidor de cobranças abusivas:

• Percentual máximo: A coparticipação não pode ultrapassar 40% do valor do procedimento. Para atendimentos em pronto-socorro, a cobrança deve ser de um valor fixo que não ultrapasse 50% da mensalidade do plano.
• Teto de Coparticipação: Embora não seja uma regra absoluta em todos os contratos, a ANS incentiva e o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem consolidado o entendimento de que o valor total de coparticipação pago em um mês não pode ultrapassar o valor da mensalidade do plano. Isso evita que o beneficiário tenha gastos imprevisíveis e muito altos em um único mês. Além disso, muitos planos preveem um teto anual para a coparticipação.
• Clareza no Contrato: As regras sobre a coparticipação (percentuais, valores fixos, procedimentos isentos, tetos) devem estar claramente descritas no contrato do plano de saúde, de forma compreensível para o consumidor.
• Procedimentos Isentos: A ANS proíbe a cobrança de coparticipação em alguns procedimentos, como exames preventivos (ex: mamografia, Papanicolau), consultas de rotina (no caso de programas de prevenção da operadora) e sessões de quimioterapia e radioterapia, entre outros. Além disso, em casos de internações, a cobrança deve ser um valor único (seja fixo ou percentual da internação), não podendo ser cobrada a coparticipação de cada procedimento (exames, consultas) realizado durante o período de internação.
• Emissão de Extrato Detalhado: A operadora deve fornecer ao beneficiário um extrato detalhado das cobranças de coparticipação, discriminando cada uso e seu respectivo valor.

Vantagens e Desvantagens da Coparticipação

Vantagens

• Mensalidade mais acessível: Geralmente, a principal vantagem é o custo fixo mensal menor em comparação com os planos sem coparticipação. Isso torna o acesso ao plano de saúde mais viável para muitas pessoas e empresas.
• Uso consciente: A coparticipação pode incentivar o beneficiário a fazer um uso mais consciente dos serviços de saúde, evitando consultas e exames desnecessários, o que contribui para a sustentabilidade do plano.
• Flexibilidade: Pode ser uma boa opção para quem tem uma frequência de uso baixa do plano de saúde e prefere pagar apenas quando realmente utiliza.

Desvantagens

• Custos variáveis e imprevisíveis: A principal desvantagem é a imprevisibilidade dos gastos. Em meses de maior utilização do plano (por exemplo, em caso de doença ou necessidade de múltiplos exames), o valor total pago (mensalidade + coparticipação) pode ser maior do que o de um plano sem coparticipação.
• Desestímulo à prevenção: Em alguns casos, o receio de ter custos adicionais pode desestimular o beneficiário a realizar consultas e exames preventivos, o que pode atrasar diagnósticos e tratamentos importantes.
• Dificuldade de controle financeiro: Para quem tem uma saúde mais frágil, doenças crônicas ou necessidade de uso contínuo, a coparticipação pode levar a gastos elevados e de difícil controle.

Para Quem é Indicado?

A coparticipação é geralmente mais indicada para pessoas e famílias que:

• Utilizam o plano de saúde com pouca frequência: Se você é saudável e raramente precisa de consultas ou exames, pode economizar na mensalidade.
• Buscam uma mensalidade mais barata: Para quem tem um orçamento mais limitado, a coparticipação pode ser a porta de entrada para ter um plano de saúde.

Não é recomendada para quem:

• Faz uso frequente do plano: Pessoas com doenças crônicas, idosos que precisam de acompanhamento constante, ou quem tem filhos pequenos que demandam muitas consultas. Nesses casos, os custos da coparticipação podem facilmente superar a economia na mensalidade.
• Busca previsibilidade de gastos: Se você prefere ter um custo fixo e não se preocupar com valores adicionais a cada uso, um plano sem coparticipação pode ser mais adequado.

É fundamental ler atentamente o contrato do plano de saúde para entender todas as regras de coparticipação, os percentuais cobrados por cada tipo de serviço e se há limites máximos de cobrança mensal ou anual. Isso te ajudará a tomar a melhor decisão para sua saúde e seu bolso.